Demande de logement
SERVICES DE LOGEMENT

Veuillez fournir le plus d'information possible sur vous-mêmes et sur tous les membres de votre famille
qui demeurent avec vous. Les demandes incomplètes ou qui ne contiennent pas les documents à l'appui seront refusées.

* Les questions en Rouge doivent toutes être remplies pour pouvoir soumettre votre demande. 
À indiquer:* English Français
Indiquer le genre de logement désiré: Plein prix Subventionné
A.  Déclaration de composition du ménage
(Nommez toutes les personnes qui habiteront le logement que vous demandez)

DEMANDEUR
Nom de famille*:    Prénom*:
No. d'assurance sociale*: Date de naissance*:  Sexe: M    F    X 
Adresse*: 
Adresse postale (si différente de celle ci-dessus):
Ville*:  Province*:  Code postal*: 
Téléphone à la maison:  Téléphone cellulaire:
Courriel: 

État matrimonial *:
Marié   Célibataire   Veuf(ve)  
Divorcé   Séparé Conjoint de fait

Êtes-vous*:
Citoyen(ne) canadien(ne)   Immigrant(e) admis (e) 
Réfugié(e)/demandeur(euse)  Indien(ne)/métis Autre


CO-DEMANDEUR
Nom de famille:    Prénom:
No. d'assurance sociale: Date de naissance:  Sexe: M    F    X 
Adresse postale (si différente de celles ci-dessus):
Ville: Province:  Code postal: 
Téléphone à la maison:  Téléphone cellulaire:
Courriel: 

État matrimonial:
Marié   Célibataire   Veuf(ve)  
Divorcé   Séparé Conjoint de fait

Êtes-vous:
Citoyen(ne) canadienne Immigrant(e) admis (e)
Réfugié(e)/demandeur(euse) Indien(ne)/métis Autre

B.  Autres membres du ménage qui habiteront dans le logement que vous demandez
(si vos enfants n'habitent pas avec vous de façon permanente, faites un X dans la case à droite de leur nom)
 
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
 
Sexe
 
Lien
 X
aaaa
mm
jj
M
F
Personne à contacter en cas d'urgence (parent proche, parrain, médecin)

1. Nom:   Lien:    Téléphone: 
2. Nom:   Lien:    Téléphone: 
C.   Situation actuelle en logement

  
Combien de chambres à coucher avez-vous besoin?* 


Êtes-vous sans abri? (choisir Oui si vous avez reçu un avis d'éviction) 
Oui  Non

Avez-vous un problème physique ou médical aggravé par votre situation de logement actuelle? 
Oui  Non
Si oui, veuillez préciser:

Avez-vous besoin d'un logement adapté pour une personne handicapée/accessible en fauteuil roulant? 
Oui Non
Si oui, veuillez préciser:

Avez-vous besoin d'un logement avec services de soutien ou services d'autonomie fonctionnelle? 
Oui  Non
Si oui, veuillez préciser:

Avez-vous reçu un avis selon lequel vous devez quitter votre logement? 
Oui  Non
Si oui, veuillez préciser et fournir avis de résiliation:

Les membres de votre famille sont-ils séparés à cause de la pénurie de logements abordables?
Oui  Non
Si oui, veuillez préciser:

Habitez-vous avec des membres de la famille, amis, dans un motel, hotel ou refuge d'urgence?  
Oui  Non
Si oui, veuillez préciser:

Êtes-vous victime de violence au foyer?  Oui  Non
Si oui, fournir les pièces justificatives de son médecin, refuge, travailleur(euse) social ou agence de soutien.

Problème avec les escaliers? Oui  Non

Problème avec les ascenceurs?  Oui  Non

Avez-vous une chaise motorisée ou fauteuil roulant électrique?  
Oui  Non

Stationnement requis?*  Oui  Non

Avez-vous un animal de compagnie?  Oui  Non
Si oui, veuillez préciser:

Prévoyez-vous un changement dans le nombre de personne au ménage courant? Ex.: Attendez-vous un enfant?
Oui  Non
Si oui, veuillez préciser:
 

D.  Logement actuel et logement précédent
 

Locateur actuel*:

No. de téléphone du locateur*:

Depuis combien de temps demeurez-vous à la présente adresse?*

Votre locateur précédent*:

No. de téléphone du locateur précédent:

Votre adresse précédente*:

Dates: Du: À:

Est-ce que vous ou le/la co-demandeur(euse) avez déjà possédé une maison?*
Oui Non
Si oui, jusqu'à quelle date? 

Est-ce que vous habitez présentement ou avez déjà habité dans un logement d'une coopérative, d'une société à but non lucratif ou du gouvernement en Ontario?
 Oui Non

Si oui, fournir les renseignemens suivants:

Nom du fournisseur:

No. de téléphone du fournisseur: 

Adresse de la location: 

Quelle date?

 

E.  REVENU MENSUEL TOTAL DU MÉNAGE (Revenu mensuel brut avant déductions)
 Tous les membres de 16 ans et plus de cette demande doivent nous fournir leur Avis de Cotisation
SOURCE (joindre pièces justificatives)
Demandeur(euse)
Co-demandeur (euse)
Autre:
Autre:
Emploi (Attacher talons plus récents)
ASSISTANCE SOCIALE
OW (Ontario au travail)
(Attacher le plus récent talon du bénéficiaire)
POSPH (Régime ontarien de soutien aux personnes handicapées)
(Attacher le plus récent talon du bénéficiaire)
RAFEO (Régime d'aide financière aux étudiants de l'Ontario)
(Attacher une preuve d'enregistrement de l'école)

 
Si vous demandez un logement au prix du marché, ne pas remplir la section F.

F.  ÉLÉMENTS D'ACTIF NON PRODUCTIFS DE REVENU

Êtes-vous propriétaire foncier?*  Oui Non   
Si oui, on vous demande de nous fournir la valeur et location (copie du MPAC)

Avez-vous transféré des éléments d'actif?  Oui Non   
Si oui, veuillez préciser:

Possédez-vous une entreprise?  Oui Non   
Si oui, veuillez préciser:

Commentaires et/ou renseignements additionnels au sujet de cette demande:

Demande de logement et vérification d'information

Afin de compléter le processus de demande pour vos besoins en matière de logement et pour ajouter votre nom à la liste d'attente, nous vous demandons de nous faire parvenir les documents suivants (voir les crochets rouges ci-dessous). VEUILLEZ NOTER QUE VOTRE DEMANDE RESTERA EN ATTENTE JUSQU'À CE QUE CES DOCUMENTS NOUS SOIENT FOURNIS. Si vous ne nous fournissez pas les documents nécessaires à votre demande dans un délai de 10 jours, cela entraînera l'ANNULATION de votre demande. Vous pouvez attacher les documents requis à cette application ou nous les faire parvenir plus tard.
   
Copie d'une pièce d'identification pour vérifier la Citoyenneté canadienne (pour tous les membres du ménage) - eg: permis de conduire, passeport, certificat de naissance, carte santé - ou documents confirmant le statut d'immigrant ou d'immigrant subventionné





Signature du demandeur(euse) et co-demandeur(euse) sur la page couverture (s'ouvrira lorsque vous cliquerez sur "Continue")
"Section D", Logement actuel et logement précédent doit être complétée
La question de Possession de propriété doit être complétée. Fournir une copie des documents de vente légale/transfert, si dans les dernières 2 années, ou copie de la valeur municipale ou de l'évaluation foncière (MPAC)

Avis de cotisation, incluant les T4 et T5 (rapport d'impôts personnel)



Documentation légale indiquant la garde de nuit des enfants
La documentation médicale indiquant la date prévue d'accouchement (si enceinte)
La documentation qui indique le besoin d'un logement avec service de soutien ou adapté pour fauteuil roulant
La documentation qui indique le besoin d'un logement avec service de soutien
La vérification de statut sans abri (l'avis de quitter les lieux en raison "d'aucun défaut")
La vérification de statut médical urgent (le logement actuel cause un problème, aggrave ou menace la vie)
   

SÉLECTION POUR BÂTIMENT
Indiquer tous vos choix
NOTE:
La plupart des immeubles d'appartements ont une salle commune.

 - indique la grandeur d'unité disponible
H - indique que certaines unités sont accessibles en fauteuil roulant

 

Timmins - Famille, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
Kaleidoscope Co-operative 1115 McLean Maison rangée + App.
H
H
H
Pins Gris Co-Operative 400 Shirley Maison rangée
H
H
H
Tisdale Whitney Co-operative 900 Ferguson Maison rangée
H
H
Rent supplement 11 Spruce S. App.
Rent supplement 101 Kelly Ann App.
H
CDSSAB Vanier Duplex
CDSSAB Denise, Martin & Delia Duplex
CDSSAB Lemoyne Duplex
CDSSAB Suzanne, Randall, Graham, Mountjoy S. Duplex
CDSSAB McClinton, Spooner & Louise Maison & Duplex
CDSSAB Randall Maison & Duplex
CDSSAB Lamminen & Emilie Maison rangée
CDSSAB Brousseau & Maple Duplex
CDSSAB 45 Laurier Maison
CDSSAB 545 Couture Duplex
CDSSAB Sterling, Cedar & Birch S. Maison rangée
Kenneth Crescent Non Profit Kenneth & Collins Maison & Duplex
H
H
CNTP 450 Shirley Maison rangée
H
H
Timmins - Personne âgée, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB - Bartleman 646 Bartleman App.
CDSSAB - Sterling 33 Sterling E. App.
CDSSAB - Melrose 491 Melrose App.
City of Timmins Non Profit 77 Mountjoy N. App.
City of Timmins Non Profit 67 Mountjoy N. App.
CDSSAB - Pine Street N. 217 Pine North App.
Le Mirage, Foyer des Aînés 44 Borden App.
H
Timmins Finnish 231 Huot, So. Porc. App.
CDSSAB - Park 620 Park * W
App.
CDSSAB - Lakeview 58 Lakeview App.
CDSSAB - Lee 255 Lee App.
CDSSAB - College 615 College App.
Cochrane - Famille, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB 6 & 7th- 14 & 15e Semi
CDSSAB 15e Semi
CDSSAB Sybil / Victoria Semi
CDSSAB 381 & 383, 8e App.
H
Cochrane - Personne âgée (60 ans +)
CDSSAB - Villa Genier 2301 Genier App.
H
CDSSAB - Pioneer Villa 235  13e * W
CDSSAB - Maple Villa 436  11e App.
CDSSAB - Birch Villa 437  11e * W
Hearst - Famille, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB Houle & McManus - Boucher & 15e Maison
Cler-Vican Ltd. 429 Alexandra App.
Hearst Non-Profit 406 & 408 Brisson App.
Hearst Non-Profit Lambert / Berville Maison rangée
Hearst Non-Profit Charbonneau Maison rangée
H
Hearst - Personne âgée (60 ans +)
CDSSAB - Beau-Sejour 54-8th App.
CDSSAB - Belle-Riviere 47-13th App.
Hearst N-P - Place St. Paul 1015 Edward App.
H
H
Iroquois Falls - Famille, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB Union Maison rangée
CDSSAB O'Mara Maison
H
CDSSAB Campion Semi
CDSSAB Campion Semi
Iroquois Falls - Personne âgée (60 ans+)
CDSSAB - Riverview Villa 471 DeTroyes * W
CDSSAB - Picadilly Apts. 156 Picadilly App.
CDSSAB - Golden Villa 628 Majestic * W
IFSAC Non-Profit 250 Cambridge App.
H
IFSAC Non-Profit 142-160 New Circle App.
H
Kapuskasing - Famille
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB Winnipeg Semi
CDSSAB Ontario/ Cabot Semi
Val Albert Vanier, Mill & Downs Semi
CDSSAB Winnipeg App.
H
Kapuskasing - Personne âgée, célibataire
CDSSAB Ontario, Brock & Wolfe App.
Drury St. Non-Profit Housing 10 Drury App.
H
H
Kapuskasing - Personne âgée (60 ans+)
KMNPHC-Grandvue 32 McPherson App.
H
H
CDSSAB-Bayview Apartments 12 McPherson App.
H
CDSSAB-Cedar Grove 55 Cedar App.
Moosonee - Famille, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
Moosonee Non Profit Scattered App. & Maison
CDSSAB, Moosonee Wabun, Wavey, Bay, Moose Semi & Maison
Mocreebec, Moose Factory Trapper, Jolly, Visitor, Clarke Maison
Moosonee - Personne âgée, célibataire
CDSSAB Niska * W
Val Gagné - Famille, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB Lessard Maison rangée
CDSSAB 590 Lessard * W
Fauquier - Personne âgée, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB-Domaine du Bel Age 41 Doyon App.
Matheson - Personne âgée (60 ans+)
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB 414 - 6e App.
H
Mattice - Personne âgée, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB-Villa Missinaibi 160 Melrose App.
Moonbeam - Personne âgée, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB-Foyer des Pionniers 1 Pelletier App.
Ramore - Célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB 374 McIntyre App.
H
CDSSAB 375 McIntyre App.
H
Smooth Rock Falls - Personnes âgée, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB-Villa du Rocher 92 Ross App.
Val Rita - Personne âgée, célibataire
     
Chambres
            
Bâtiment
Adresse
Genre
1
2
3
4
5
Stationnement
Ascenceur
Réfrig./Cuisin.
Buanderie
Balcon
Sélection
CDSSAB-Villa Rita 24 Deschenaux * W

 
** Pour faire une demande de logement pour autochtones, veuillez visiter les sites suivants:
Ontario Aboriginal Housing Services ou Cochrane Temiskaming Pro Native Housing
 
J'enverrai tous les documents supportant ma demande par:
La poste Télécopieur Courriel